本人

情况

姓名

性别

出生年月

民族

政治面貌

入学时间

身份证号码

联系电话

系 班

家

庭

经

济

情

况

家庭户口

A、城市 B、农村 C县镇

家庭人口总数

家庭月总收入

贫困等级

A一般贫困 B特殊贫困

家庭住址

邮政编码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作单位或其他情况

申请理由：

申请人签名： 年 月 日

所在系审核意见：

（公章） 年 月 日

学校审核意见：

（公章） 年 月 日